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martes, 13 de diciembre de 2011

Mírame... Diferénciate


Mírame, súmate!

Mírame, diferénciate es una iniciativa colaborativa que surge en la Red con la idea de traspasar la pantalla y provocar un gesto. Somos un grupo de profesionales, enfermeras, médicos, fisioterapeutas, economistas, pediatras, periodistas e informáticos, convencidos de que la calidad asistencial puede mejorar con pequeños gestos, como mirar a los ojos de las personas que atendemos. Nuestro origen es diferente pero tenemos dos nexos de unión: trabajamos en el campo de la salud y creemos en la fuerza de las redes sociales para generar y difundir ideas e iniciativas.
Una campaña de sensibilización dirigida a profesionales, usuarios y organizaciones sobre la importancia de mirarnos a los ojos, de compartir nuestras dudas, de intercambiar una expresión, de ponernos en el lugar del otro.
Pero todo esto no podemos hacerlo solos. Somos muchos, pero necesitamos ser muchos más. Cuantos más seamos, más se oirá nuestra voz, más intensa será nuestra mirada y más lejos llegaremos. Tú eres necesario para conseguir este cambio.
Queremos que este mensaje llegue al máximo número de personas que dedican parte de su tiempo a atender a otros. Si eres profesional de la salud, cuidador, paciente o representas a una Organización y quieres apoyarnos súmate y participa en www.diferenciate.org
Puedes difundir la iniciativa desde tu blog o web con los widgets que te ofrecemos y entre tus conocidos siguiéndonos en:
Si te unes, este mensaje llegará muy lejos y contribuirás a mejorar la atención que prestamos entre todos. Queremos que fluya por todos los centros, organizaciones, hogares e instituciones donde alguien sea atendido.
Porque sabemos que no todo es tecnología y que no podemos escondernos tras las pantallas, queremos acercarnos y fijar la mirada en lo esencial.

domingo, 6 de noviembre de 2011

Hibridación planificada. ¿Indicadores?

Vengo siguiendo con suma atención todo el chup-chup que bulle en el interior de una cazuela en forma de desconferencia virtual llamada "Sanidad Híbrida". Y tengo que decir que a medida que avanza el tiempo de cocción, el aroma que se desprende hace aventurar un resultado final que,  quizás haciendo honor al origen vasco de sus promotores (@inakietxe y @raquel_br), acabará estando a la altura del mejor marmitako que pueda imaginarse.

En estos días me toca convencer a mis compañeros de que no hay vuelta atrás, y que, como dice @natho47 comentando a @enfermera2pto0  en su blog, "el nuevo paradigma se instala vertiginosamente, y debemos surfear esta gran ola o de lo contrario ella barrerá con nosotros". Cuando mañana cuente esta historia a un puñado de unos 10 compañeros con la intención de que la transmitan a los casi 500 restantes, no encontraré mejor manera de empezar que mostrándoles este genial video de @raquel_br


Sanidad_Híbrida from raquelb on Vimeo.


En el contexto de las Unidades de Gestión Clínica en Andalucía, octubre y la primera parte de noviembre representan el momento de la planificación del año siguiente. Durante este periodo los equipos de profesionales pactamos los objetivos del próximo año. Y digo yo... si damos la importancia que se merece a la hibridación, y si consideramos clave la "mutación" hacia un escenario de salud 2.0...¿Sería responsable dejarlo fuera de los objetivos para 2012? Si entendemos la importancia que tiene este nuevo escenario para la gestión del conocimiento, la investigación, y los nuevos ámbitos de relación interprofesionales y de profesionales con pacientes...¿no debería formar parte del proyecto de los equipos?. 

Y una vez llegado el momento de plasmarlo en la planificación anual, y sobre todo, de diseñar la manera de evaluar el "grado de hibridación" de cada Unidad. ¿Qué objetivos podríamos formular? ¿Cuáles serían los indicadores válidos y fiables para medir la hibridación? ¿Podríamos monitorizarla? 

¿Alguien puede ayudarme?
Ahí lo dejo.

domingo, 25 de septiembre de 2011

Ansiedad materna e hiperfrecuentación. ¿Y dónde están los papás?

Ilustró mi desayuno dominical una entrada del portal "Evidencias en pediatría" titulada como sigue: "La ansiedad materna influye moderadamente sobre la hiperfrecuentación de las consultas de pediatría de atención primaria", y que podéis encontrar aquí, y en texto completo aquí

El estudio se llevó a cabo en Gerona en 2005, y en efecto, está realizado sobre 349 MADRES que acudieron a consulta de pediatría. Por más que uno busque en los aspectos metodológicos del estudio, no encuentra ninguna referencia a los niños que acuden acompañados de sus PADRES, ni tampoco explica por qué estos casos han sido excluidos del estudio, lo que podría dar la sensación de que se trata de eventos inexistentes.

La perplejidad aumenta cuando uno bucea en la bibliografía y en efecto, encuentra decenas de estudios similares en los que las mamás siguen siendo las protagonistas cuando se trata de analizar variables parentales en el consumo de recursos sanitarios en la edad infantil.

Esto nos da una idea de que a pesar de todo, parece que todavía hoy, la mujer, pese a estar incorporada en igualdad de condiciones -al menos aparentemente- al mundo laboral, sigue, por voluntad propia, por inhibición de la otra parte, o por otras variables que podrían analizarse, asumiendo la mayor parte de la responsabilidad en el cuidado de la salud familiar. 

En uno de los párrafos del artículo puede leerse la siguiente frase: Las madres han sido el eje de muchas investigaciones, que las han considerado factores determinantes en la utilización. La percepción que ellas tienen del grado de vulnerabilidad ante la enfermedad se ha mostrado predictora de la utilización de los servicios pediátricos.



Parece inevitable reflexionar sobre el hecho de que el cuidado de la salud familiar siga siendo un rol que se sigue atragantando al género masculino. El fenómemo de las cuidadoras familiares, sobre el que tanto se ha escrito en los últimos años, es una prueba más de que la mujer, independientemente de su edad, situación laboral, o incluso de salud, sigue asumiendo este rol de forma abrumadoramente mayoritaria. Sin duda, en el ámbito del cuidado de mayores dependientes, la situación viene explicada por la presencia de generaciones de mujeres no incorporadas al mundo laboral. Tampoco es extraño, sino más bien frecuente, que los hombres maduros acudan a consulta acompañados de sus mujeres y que éstas asuman la función interlocutora con el profesional. 
Sin embargo sorprende y asusta que los jóvenes, y de ellos hablamos cuando nos referimos al ámbito pediátrico, estemos perpetuando esta marcada desigualdad, y de desigualdad hay que hablar cuando el hecho de asumir el cuidado de la salud, acudir a consulta, gestionar citas, ir a la farmacia, y me temo que quedarse en casa cuidando del menor enfermo, sigue recayendo mayoritariamente sobre las mujeres. 

Quizás esto explique otras muchas cosas, como el hecho de que algunas mujeres no ambicionen, y en el peor de los casos, no puedan ocupar tantos puestos de responsabilidad como los hombres, quizás porque a consecuencia de la probable inhibición masculina, no sean  tan libres como ellos para compaginarlos con el rol que nos ocupa. 

Ánimo papás, os prometo que los niños enfermos no muerden, y los pediatras y las enfermeras de atención primaria, tampoco...

Para tomarnos un tema tan serio con algo de humor, os dejo este video.










lunes, 18 de julio de 2011

Modo Vacaciones ON: ¿Para qué sirve un Planeta?

Activo modo vacaciones, y eso implica marcar distancias con la cotidianeidad profesional, y hacer hueco a una cierta intensificación de la familiar, para mí, más que deseada. La mejor manera de hacerlo es NO escribir un post. Y una opción para mantener el blog sin escribir es rescatar algo del pasado. 

Y es que una vez tuve un blog en el que escribía cosas. Me dispongo a pasar mucho tiempo con mis hijos, y qué mejor manera de celebrarlo que recuperar una de mis antiguas entradas en las que mis hija mayor es protagonista: 



...Probablemente haya pocas cosas tan gratificantes como comprobar que tus hijos van adquiriendo la capacidad de desarrollar pensamiento creativo y complejo, a partir de las relaciones que establecen entre los hechos, las personas, las cosas y el tiempo.

A menudo nos sorprenden con preguntas preñadísimas de una lógica totalmente virgen, libre de etiquetados, de ideas preconcebidas y de fórmulas efectocausales de las que muy rara vez conseguimos librarnos los adultos.

Gozo tremendamente al observar y analizar esa lógica tan pura, tan poco contaminada por los silogismos virales que a fuerza de repetirse sistemáticamente, pasan a formar parte del catálogo de falsas verdades que tanto nos altera el conocimiento y el pensamiento. 

Es una de mis conversaciones nocturnas con Paula, a esa hora en la que atrás han quedado los minutos de juego y algo de televisión, y sus cuatro años ponen rumbo a la cama, no sé si por el sueño, o por el silencio de su cuarto donde no hay interferencias acústicas. Lo que sí sé es que es la hora del ingenio. La hora en la que su lógica virgen y libre se desata.

-¿Los demás países también están en La Tierra o sólo España?.-
-No, en La Tierra están todos los países.-

Vuelca de nuevo su mirada sobre el atlas que le estoy mostrando, luego mira hacia la pared durante un segundo, como buscando inspiración en el blanco del paramento para atacar de nuevo...

-¿Y en los demás planetas no hay nadie?.-
-No, nadie.-

A veces hay que saber cortarse. No creo que sea el momento de hablarle  de que hay gente que defiende la existencia de seres de otros planetas. Sin duda ella se ha decepcionado con mi respuesta. Lo sé porque se ha quedado mirándome fijamente. Cuando le satisface la contestación, gira la mirada, busca otro punto de atención, en otras palabras, se relaja como para deglutir el concepto adquirido. Pero en este caso no. Sus ojos se han quedado fijos en los míos, como trastornados por lo inesperado de mi constestación. Sus pupilas sólo cambian de posición levemente, excrutando cada palmo de mi rostro, buscando quizás algún gesto en mis músculos faciales que le haga completar la información por la vía de lo no verbal, o tal vez intente descubrir si le estoy ocultando algo.

-¿Y entonces... para qué sirven los otros planetas?.-

Esto empieza a complicarse. No creo que estas preguntas difieran mucho de las que yo hacía, o de las que hace cualquier otro niño de su edad. Me pregunto qué podían responder mis padres a esto con muchos menos estudios que yo... En estos casos sólo cabe la huida hacia adelante. Si te atacan, ataca tú, de modo que le respondo con otra pregunta:

-¿Y tú?. ¿Tú para qué sirves?.-

Silencio. Leve sonrisa. Sorpresa ante pregunta inesperada. Sonrisa sonora que interrumpo a conciencia:

-Dime Paula... ¿Para qué sirves tú?.-

Sin dejar de soneir, pero desviando la mirada de nuevo hacia la pared, medita su respuesta. Creo que he ganado la batalla. He conseguido desviar la incómoda pregunta. Pero su respuesta me paraliza las neuronas:

-Pues... yo sirvo para hacerte preguntas de planetas...¿Para qué sirven los otros planetas si allí no vive nadie?.-

Y sus ojos vuelven a clavarse en los míos. Ahora soy yo el que mira hacia la pared, el que se tiene que detener a buscar inspiración en las burbujitas del gotelé. No iba a ser tan fácil librarse de tanta inquietud pueril.

-Pues... sirven... para... mantener el equilibrio del sistema.-

Lo he hecho demasiado complicado, lo sé. Pero es lo primero que se me ha ocurrido. No estoy mintiendo, a veces mentimos con tal de buscar una respuesta que ellos puedan entender. No lo veo necesario. Ahora preguntará qué es equilibrio.

-¿Equilibrio qué es...?.-

-Los planetas donde no vive la gente son como el Colacao, que solos no sirven para nada, pero cuando se lo pones a la leche está mucho más buena.-

Sonríe una vez más y me mira fijamente.

-¿Los planetas están hechos de Cola-Cao?.- Sonrisa sonora.

-Sí... de Cola-Cao...anda, buenas noches.-
No sé si hoy soñará con planetas de colacao, o con los Reyes Magos, pero lo cierto es que cuando observo el pensamiento libre de ataduras de los niños, echo de menos un poco de lógica pueril en los adultos.

Habría que volver a obtener la capacidad de cuestionar la realidad hasta sus últimas consecuencias, y evitar así la vulnerabilidad ante los mensajes que nos abocan a la atrofia del conocimiento basada en un mundo sin escalas de grises.
















martes, 12 de julio de 2011

Prescripción Enfermera: ¿Una cuestión de testosterona?

Ando yo estos días enredado en un trabajo de investigación sobre la adherencia de las enfermeras al decreto que les habilita para prescribir, y que en Andalucía ya camina cercano a cumplir los dos años de vida. Pretendemos responder a algunas preguntas, como por ejemplo, si ha supuesto una mejora en la eficiencia, o cuáles son los productos farmacéuticos que con más decisión se "atreven" a prescribir las enfermeras. También pretendemos saber si existen resistencias por parte de médicos, pacientes, o las propias enfermeras. 

Y mira tú por donde que andaba yo jugueteando con la base de datos del estudio, y sin saber por qué me vino a la cabeza el factor sexo. Y cual fue mi sorpresa cuando descubrí que por ejemplo, en los absorbentes para incontinencia, los ENFERMEROS ya han asumido el 28% de la prescripción total de su población de referencia (el resto lo sigue haciendo el médico), frente a sólo el 15% de las ENFERMERAS (p<0.05). Y digo yo... ¿qué tendrá que ver la testosterona en todo esto?. 

¿Alguien puede darme una explicación?

viernes, 8 de julio de 2011

Señoras cuyos hijos siempre tienen "unas décimas"

Las tardes de julio son especialmente largas. Sobre todo si decides quedarte en la ciudad. Más aún si tu residencia se asienta en el mismísimo Valle del Guadalquivir. Aún más si tienes hijos pequeños.

Esta tarde, el contador de Endesa corre que se las pela a cuenta de unas cuantas frigorías que brotan alegremente por las rendijas destinadas a tal efecto. Esta tarde, la estrategia de gestión del aburrimiento infantil está devolviendo resultados favorables, y bien sabe dios que no siempre es así. 

Paula devora su sexto verano dispensando los más dulces cuidados maternales a un bebé de gutapercha vestido con gorro y chaquetón de lana que infunde soponcios de sólo mirarlo así de abrigado. Aprovecho la paz reinante para bucear por eso que llaman Timeline mientras mi cerebro mantiene en segundo plano las palabras de cariño que ella dirige a los inanimados oídos del bebé. 

Y en medio de unos cuantos RT, matizada por el suave murmullo del aire acondicionado escucho la siguiente frase: 

-Uy, parece que tienes un poco de fiebre. Tendré que llevarte al pediatra para que te mande un jarabe...-

Me paralizo. Elevo la mirada por encima del monitor y la sostengo perdida en algún punto del espacio mientras intento digerir lo que acabo de escuchar. Las palabras de Paula acaban de evidenciar una asociación cognitiva que se vertebra mediante la secuencia "signo/síntoma-consulta al pediatra-medicamento". 

La sensación que experimento ahora es similar a la que me recorrió el cuerpo cuando Paula trajo a casa la primera palabrota importada. Seguramente ella también habrá contribuido al mercado de las palabrotas exportando alguna de las que se me han podido escapar. No pasa nada. Simplemente te das cuenta de cuán arraigadas están algunas creencias relativas al cuidado de la salud, el consumo de servicios sanitarios, y el uso de los medicamentos, y cómo se transmiten como verdades absolutas. Esa asociación de ideas sin duda ha entrado en casa por emulación, pues bien que me afano en predicar lo contrario a los cuatro vientos. 

Y mira por donde me encuentro un enlace a la iniciativa "3clics" del Instituto Catalán de Salud, una web sobre Atención Primaria Basada en la Evidencia, con la siguiente entrada: Antipiréticos en niños: Objetivo, confort que refleja perfectamente los usos y costumbres en el manejo de la fiebre. 

Os dejo algunos enlaces más sobre el tema:










domingo, 3 de julio de 2011

La enfermera y el autocuidado. ¿Sólo cuestión de crónicos?

Los crónicos están de moda. Los gurús de la política sanitaria lo claman a los cuatro vientos. Las enfermedades crónicas constituyen la mayor parte del consumo de recursos de salud, y representan el gran reto de los sistemas sanitarios para los próximos años. Más años de vida pero unidos a comorbilidades varias. Más años de vida en presencia de procesos crónicos en el entorno de un modelo que convierte al paciente en dependiente de los servicios de salud.

Y de repente se empieza a hablar de autocuidado. Que el paciente sea cada vez más experto en el manejo de sus procesos crónicos se convierte en una prioridad. Y digo yo... ¿No era esa la razón de ser de la consulta enfmermera de Atención Primaria?. Sin duda enfermería tendrá mucho que decir al respecto si los derroteros van por la vía del autocuidado, y de dotar al paciente de las habilidades necesarias para el adecuado mantenimiento de su salud, así como para identificar signos que indiquen exacerbaciones de sus procesos crónicos. 

Sin embargo, de tanto hablar de crónicos nos olvidamos de algo. Entre un 15 y un 20% de las consultas de los médicos de familia, y aproximadamente un 70% de las Urgencias de Atención Primaria, y un 40% de las hospitalarias responden a lo que se conoce como Procesos de Baja Complejidad, que se definen como procesos agudos, leves, frecuentes y autolimitados, que a menudo sólo requieren un abordaje sintomático, y entre los cuales podríamos citar el catarro de vías altas, la fiebre, la gastroenteritis, estreñimiento, y algunos otros. 

La mayor parte de la frecuentación generada por estos cuadros se genera en niños y adultos jóvenes, y su presencia en el entorno de las urgencias está relacionada con una mayor accesibilidad de estos servicios fuera del horario laboral, de ahí que predominen las personas activas. 

Se trata de procesos leves que todos sufrimos una o varias veces al año, por lo que la mayoría de las personas no acuden a consulta, y los manejan mediante el autocuidado. Al tratarse de procesos frecuentes, muchos pacientes han generado las habilidades necesarias para tratarlos en casa, y sólo consultan cuando se presentan complicaciones o transcurren varios días sin evolución favorable. Sin embargo, como ya hemos visto, aún son muchos los pacientes que consultan al primer síntoma. 

Aunque el coste macro que supone la atención a los procesos crónicos es infinitamente mayor, no podemos olvidar el coste de oportunidad que supone, sobre todo en Atención Primaria, dedicar una parte importante del tiempo y los recursos a atender procesos que pueden ser abordados por el propio paciente. 

Dentro de la progresiva implantación de Prácticas Avanzadas Enfermeras impulsada por la Dirección de la Estrategia de Cuidados de Andalucía, se contempla lo que se conoce como Consulta Enfermera de Urgencias, donde una enfermera abordaría este tipo de procesos, con el apoyo de algoritmos de decisión, pero sobre todo con un enfoque claro de entrenamiento para el autocuidado, y con la posibilidad de indicar fármacos de libre dispensación (OTC), recogidos en el Decreto de Prescripción Enfermera, y que coinciden en buena medida con los medicamentos indicados en los citados procesos de baja complejidad. 

Existe importante evidencia fuera de España sobre la capacidad de resolución de enfermeras entrenadas para el abordaje de este tipo de procesos. Sin duda tendría un impacto significativo en la agilización de los circuitos tanto en atención primaria como en urgencias, pero sobre todo, y ahí es donde habría que poner el acento de la eficiencia, el entrenamiento en el manejo de procesos leves por enfermeras, podría constituir una herramienta útil para disminuir la frecuentación por este tipo de procesos, aliviando los costes de oportunidad anteriormente mencionados. 

Más información sobre esta inciativa aquí



jueves, 30 de junio de 2011

¿Tú de qué tribu eres?. Al hilo de #cargosdenfermer@s

En la antigua Roma, las elecciones a ediles curules y cuestores se realizaban en la Asamblea de las Tribus, y tenían lugar en el Foro. Cada tribu representaba un voto, y esto garantizaba la representatividad de todos los linajes tanto patricios como plebeyos. No obstante, al existir 4 tribus urbanas y 31 rurales, la votación siempre estaba sesgada, haciendo que el voto de los ciudadanos de la urbe fuese menos valioso.

Viene esto a colación del debate generado en twitter en el entorno del hashtag #cargosdeenfermer@s donde la "tribu" enfermera anda revuelta por la supuesta eliminación de puestos directivos de enfermería en diferentes entornos. He aquí mi posicionamiento:

Soy enfermero, pero no creo en las tribus. Y me vienen de maravilla las palabras que Mario Vargas Llosa utilizó en su discurso de premio Nobel para referirse al nacionalismo: "el nacionalismo... convierte en valor supremo, en privilegio moral y ontológico, la circunstancia fortuita del lugar de nacimiento". Cambiemos la palabra nacionalismo por "corporativismo" y lo del lugar de nacimiento "por la profesión escogida" y casi estaremos hablando de la misma cosa. 

A menudo, las personas que profesan el sentimiento corporativista, sean médicos o enfermeras, hablan de "el médico" o "la enfermera" como si el desarrollar una u otra profesión estuviese genéticamente predeterminado, e incluso a veces uno se queda perplejo escuchando expresiones como "los médicos somos..." o "las enfermeras somos...". En definitiva, expresiones y sentimientos tribales que generan tendencias excluyentes que tienden a clasificar el mundo en buenos y malos,  y actitudes que cuando se llevan al extremo rozan la intolerancia y dificultan la convivencia. 

Por eso he de posicionarme en contra de quienes excluyen a alguien de un puesto directivo por el hecho de ser enfermera, pero no menos en contra de quienes exigen que se establezcan cuotas de enfermeras en determinados órganos directivos. 

Lo importante no son las cuotas, sino la necesidad de que los  servicios de salud reconozcan, valoren y potencien la importancia de los cuidados. Un sistema sanitario que da importancia a los cuidados es un sistema sanitario pleno de garantías para el ciudadano. Un sistema sanitario que dé importancia a los cuidados no prescindirá de incorporar miradas enfermeras en el diseño de sus estrategias. Bajo mi punto de vista, esa es la clave y no las cuotas.

Y en el plano directivo, que estén siempre quienes mejores competencias puedan acreditar, independientemente de la disciplina. Los ciudadanos merecen a los mejores clínicos en la clínica, a los mejores investigadores en la investigación, y a los mejores gestores en la gestión.

No me identifico con quienes se identifican con una tribu, ni con quienes evalúan las estrategias de los sistemas de salud en función de si son "buenas o malas para tal o cual profesión", pues no están destinadas a favorecer intereses tribales, sino a mejorar la salud de los ciudadanos. Esa es la clave que debería estar presente en todos los discursos, y en esa línea argumental, como consecuencia directa y no como fin en sí mismo, la enfermería como ciencia humanista tendría mucho a su favor. 

Ahí lo dejo.





   


martes, 28 de junio de 2011

Antes de hablar de sostenibilidad, hablemos de variabilidad

Hace más de 70 años -y ya ha llovido-, un señor llamado Glover, que parece que se aburría bastante, no tuvo otra ocurrencia para matar su hastío, que ponerse a contar las amigdalectomías (extirpación quirúrgica de las amígdalas, vamos, operarse de anginas) que se llevaban a cabo en distintos hospitales del Reino Unido durante un año. Curiosa inquietud, pero sobre gestión de la curiosidad no hay nada escrito.

No contento con ello, y seguramente preso de un acceso de aburrimiento aún mayor, al no saber qué hacer con esa lista de números sin significado, empleó el periodo de tiempo subsiguiente en usar cada una de las cifras como numerador, y colocar en el denominador el número de niños entre 5 y 14 años que atendía cada uno de los hospitales. De esa forma, nuestro amigo Glover obtuvo la Tasa anual de amigdalectomía por 1000 niños de cada uno de los Distritos. 

Las mamás y los papás de la Inglaterra de finales de los años 30 seguramente se sentían muy contentos al comprobar que gracias a los avances de la cirugía, la amigdalectomía era una técnica cotidiana y solucionaba algunos de los problemas respiratorios de sus hijos.

Lo que las mamás y los papás no sabían, es que la probabilidad de que sus hijos llegasen a la edad adulta con las anginas en su sitio, y la probabilidad inversa de que dichas anginas acabasen en un cubo de basura tras una intervención de cuasi-carnicería no exenta de riesgos, podía predecirse con cierta exactitud conociendo un sólo dato que nada tenía que ver con la historia de salud de sus hijos. Dicho dato no era otro que el código postal. 


Dicho de otro modo, a igualdad de situación clínica, la probabilidad de pasar por quirófano, era, para algunos niños hasta 8 veces superior a la media. De hecho, había niños que tenían 27 veces más probabilidad que otros de ser intervenidos. El estudio completo podéis verlo aquí.

Fue el otro día que me acordé de Glover, gracias a una amable charla twittera con @soydelia, a propósito del post de este mismo blog titulado "El paciente 2.0", y fue el twitt de @japrados, que hacía públicos los resultados de su Centro de Salud a través de su proyecto Lucanoonline, el que me lanzó definitivamente a escribir algo sobre el tema. 




James Alison Glover murió en 1963. Pero qué queréis que os diga, para mí Glover es como Elvis, o como Walt Disney. De hecho, si uno avanza 73 años en el tiempo, y un par de paralelos hacia el sur, puede visitar el Atlas de Variaciones en la Práctica Médica en el SNS, que edita el Gobierno de Aragón con  la colaboración de investigadores de todo el territorio nacional, y comprobar que aún no hemos sido capaces de matar del todo a nuestro amigo Glover. Mira que lo intentamos, pero cómo se resiste el jodío.


Lo que Glover describió en su estudio se conoce hoy como Variabilidad en la Práctica Clínica, y se define más o menos como el hecho de que ante una misma situación clínica, diferentes profesionales tomen decisiones clínicas diferentes. Dicho de otra forma, aquello de que "cada maestrillo..."



Sin duda, el origen de la variabilidad es múltiple, pero sobre todo está en el hecho de que los profesionales de la salud manejan paquetes de conocimiento diferentes, en función de su formación académica, la emulación de sus maestros y/o compañeros a través del tiempo,  el diferente grado de actualización de los conocimientos basado en los avances científicos, y su propia experiencia. La combinación de todas estas fuentes de conocimiento genera modelos de práctica clínica que, como el gazpacho, se elaboran de forma diferente en cada casa. 


No podemos obviar la diferente disponibilidad de recursos en diferentes escenarios, momentos, y ubicaciones geográficas, y por supuesto, y cómo no, la posible presión que puede ejercer el paciente para inducir una intervención concreta. Sí. La actitud del paciente también puede ser fuente de variabilidad. 

La presencia de variabilidad en la práctica clínica, realmente, no beneficia a nadie, antes bien, nos perjudica a todos:

a) Al profesional: Genera descrédito y desconfianza cuando el paciente comprueba que ante el mismo problema recibe respuestas diferentes.

b) Al paciente: Le entrega un boleto de lotería en el que participa en un sorteo cuyo número es el código postal, el DNI, o cualquiera que sea el criterio para asignar pacientes a un determinado profesional, servicio u hospital.

c) Al sistema sanitario: La variabilidad genera ineficiencia, porque generalmente nos aleja de las intervenciones más coste-efectivas, esto es, que obtienen el mismo resultado a menor precio.


Ante este panorama, no pensemos que los diferentes sistemas sanitarios han permanecido indiferentes. Hoy son numerosas las iniciativas, estrategias y planes que pretenden una homogeneización de la práctica, y son muchos los formatos utilizados. 


Tampoco pensemos que la variabilidad es un fenómeno exclusivo de los servicios de salud. Hace tiempo que la industria sabe mucho de esto, y hoy día, metodologías como la seis sigma buscan la homogeneización de los procesos como herramienta de calidad, esto es, que un mismo proceso se salga de la norma establecida el menor número de veces posible. La industria aeronáutica y la aviación han sido pioneras en estos sistemas, entendiendo que la estandarización de los procedimientos minimizan la posibilidad de error. 


La principal dificultad para la homogeneización de la práctica reside en la búsqueda del patrón con el que compararse. ¿Qué es lo correcto en cada situación?. Si homogeneizamos las decisiones clínicas en base a un patrón equivocado, lejos de solucionar el problema habremos creado un arma de destrucción masiva. Igualmente, estaríamos perjudicando a aquellos pacientes cuya respuesta biológica, psicológica o social se salga de la norma, de ahí que la homogeneización de los procesos de decisión clínica ha de culminar siempre con el criterio del profesional, que jamás podrá ser sustituido por una máquina. Toda decisión clínica se basa  en la incertidumbre, y todo profesional ha de buscar las herramientas necesarias para manejarse en un entorno de duda.

Gracias a las nuevas tecnologías, y a la gran accesibilidad a la información, hoy disponemos de potentes recursos que ponen a disposición del profesional el mejor conocimiento generado por la ciencia, y sirven en tiempo real el grado de incertidumbre existente para cada situación. Sin embargo, numerosos estudios alertan del deficiente uso que los profesionales hacen de estos contenidos.  Por este motivo, la llamada "Gestión del Conocimiento" debe convertirse en una prioridad para los Servicios de Salud, y poner a disposición de los profesionales el mejor conocimiento disponible debería ser una de las claves del futuro inmediato, y por supuesto, una de las principales vías de garantía de sostenibilidad. Porque luchar contra la variabilidad es luchar contra la ineficiencia. 


En Andalucía, la Biblioteca Virtual del SSPA, accesible tanto desde la consulta como desde casa, ha supuesto un gran paso. Ahora nos toca entrenar a los profesionales en su uso y fomentarlo. Para mí, GuiaSalud y la Biblioteca Cochrane deberían constituir el paquete mínimo y básico de recursos consultados a diario.


Por último, nos queda mejorar la disponibilidad de la evidencia a los profesionales, filtrar, depurar, evaluar críticamente, y proponer estándares, y ahí, las Unidades de Gestión del Conocimiento han de cobrar fuerza en todos los centros sanitarios, por seguridad para los pacientes en primer lugar, y como llave de la tan traída y llevada sostenibilidad de nuestro sistema. 


Y si hablamos en clave de sostenibilidad, los gestores no estamos exentos de variabilidad, ni muchísimo menos. Estamos más que nunca obligados a adoptar buenas prácticas y homogeneizar nuestra vertiente estratégica. Es una exigencia evaluar cada uno de los proyectos, programas y estrategias que ponemos en marcha, cuestionando desde el mejor conocimiento disponible su coste-efectividad. Quizás esto nos daría algunas claves para mejorar la eficiencia de nuestro sistema sanitario, que a pesar de todo, y no se nos olvide, no es ni con mucho de los más costosos en términos de relación con el PIB. 




NOTA: La primera imagen del post corresponde a una diapositiva del "maestro" José Miguel Morales Asencio (profesor de la EASP). 























domingo, 26 de junio de 2011

Indignados en la consulta. La excepción que duele.



En las últimas semanas, dos profesionales cercanos han sufrido agresiones por parte de las personas a las que atendían o sus familiares. Desgraciadamente se trata de una noticia que forma parte de nuestro desayuno informativo con más frecuencia de la deseable. 

Durante 2010 se registraron más de 200 episodios de este tipo en Andalucía. No creo que sea una cuestión, en este caso, de indignación -que tan de moda está- contra profesionales concretos, o contra los trabajadores sanitarios en general. Tampoco contra el sistema sanitario. El violento lo es en casa, en el trabajo, en el supermercado, y cómo no, en la consulta. Por nuestros centros sanitarios pasan todos los días miles de ciudadanos que entienden sus deberes como usuario, y propician un entorno de relación cordial sabedores de que sus derechos como paciente son respetados y garantizados en un entorno de equidad y accesibilidad. 



No quiero dedicar ni un minuto más a unos pocos sujetos que constituyen la excepción, y que entienden la violencia como estrategia para obtener lo que desean o aquello a lo que creen tener derecho. Simplemente hay que condenar firmemente y llegar hasta el final con la actitud de quienes aprovechan la especial "exposición" del profesional sanitario al contacto con todo tipo de personas, para liberar su violencia intrínseca. En Andalucía contamos con el Plan de Prevención y Atención a Agresiones a Profesionales, que proporciona apoyo emocional, sanitario, laboral y jurídico a los profesionales agredidos. 

Prefiero dedicar las últimas líneas de este post a esos pacientes que constituyen la norma, y que todos los días pasan por el sistema sanitario e interaccionan con normalidad con los profesionales, propiciando una relación profesional-paciente dominada por la empatía, la confianza y la tolerancia. Y hay que recordar que a veces lo hacen en contextos de extrema fragilidad, gravedad, vulnerabilidad, temor, ansiedad, dolor, malestar... situaciones en las que no resulta fácil mantener el equilibrio emocional, y sin embargo, lo hacen. 

Por último, mi apoyo y reconocimiento a los profesionales que tienen la mala suerte de toparse con este tipo de situaciones. 



martes, 21 de junio de 2011

Sembrando cultura investigadora en Atención Primaria. Nuestra experiencia.

Andábamos pensando cómo potenciar la actividad investigadora en nuestro Distrito de Atención Primaria. En ello estábamos cuando nos dimos cuenta que en la situación actual no disponíamos de recursos para montar una estructura que diera soporte y asesoramiento a los investigadores.

Teníamos un Distrito con bajo perfil investigador. Lo primero fue el autoanálisis. Mediante un cuestionario cuyos resultados os adjunto los profesionales midieron su potencialidad investigadora autopercibida:



Desconozco si este autoanálisis de potencialidad investigadora que realizaron los profesionales de nuestro Distrito es representativo del conjunto de la Atención Primaria, pero un percentil 75 en 38 puntos sobre 100 debe hacernos reflexionar, y nos puso en la primera pista: Necesitamos crecer en competencias en investigación. A partir de estos resultados, hemos definido 3 roles: Expertos, Avanzados y Emergentes, y hemos diseñado una estructura en red para que la energía investigadora fluya. 

Hemos buscado la manera de aprovechar la energía dispersa para concentrarla y proyectarla en el sentido adecuado. Hemos diseñado un entorno de equilibrios en el que todos dan y todos reciben: Los expertos dan formación y asesoramiento y reciben participación en los proyectos. Los emergentes reciben asesoramiento y aportan trabajo de campo, y además, pueden hacer sus pequeñas ideas un poco más grandes. 

Hemos diseñado indicadores para medir la evolución de la estrategia. Iremos midiendo.

Acabamos de arrancar con mucha ilusión. No sé si lo conseguiremos, pero pretendemos demostrar que a veces no todo se puede conseguir a base de aumentar recursos. A veces, aprovechar la energía intrínseca de los equipos puede ser suficiente. Esperemos que así sea. Aquí os dejo un prezi con la esencia del proyecto: 







domingo, 19 de junio de 2011

El paciente 2.0. Post novelado


Dicen que el cambio de ciudad de residencia pasa por ser una de las situaciones que más desasosiego nos generan. Según esto,  yo debía de andar bastante desasosegado en mi segundo día en aquella bonita localidad.


Sin embargo, mientras caminaba hacia mi Centro de Salud, al que por mi condición de diabético debería acudir un número de veces superior a la media, tengo que decir que me sentía bastante tranquilo, disfrutando de un precioso cielo azul y una mañana de las que uno retiene en la memoria sin proponérselo. Tranquilo y contento. Deseando empezar el curso y estrenar mi flamante plaza de profesor de secundaria en el Instituto. 


-Buenos días.-

-Buenos días, ¿qué desea?-

-Pues mire, acabo de mudarme a esta ciudad, y, según he visto en la web del SAS, este es el Centro de Salud que me corresponde, de modo que vengo a solicitar la asignación de médico de familia y enfermera.-

-Perfecto, debe rellenar estos documentos, y adjuntar fotocopia de estos otros, uno por cada miembro de su familia. Aquí (dijo la amable chica de la recepción mientras señalaba con la punta del bic) debe especificar el nombre del médico que desea, recuerde que tiene derecho a la libre elección.-

Sonreí a la simpática funcionaria y noté que me devolvía la sonrisa, lo cual siempre es de agradecer en las interacciones con los servicios públicos. Cumplimenté obedientemente todos los campos del formulario, y al llegar al punto en el que tenía que especificar el médico preferido, me detuve.

El hecho de que me hubiesen dado la oportunidad de elegir me hizo reflexionar. Podría haber puesto cualquiera, pues no tenía referencias de ninguno de los médicos. Incluso tal vez habría sido buena idea dejar que mi amable interlocutora me asignase el que le viniese en gana, o por qué no, dejar que el azar me llevara caprichosamente a formar parte de cualquiera de los cupos del centro.

Pensé que sería una tontería preguntarle a ella, ya que imaginé que no se decantaría públicamente por ninguno de sus compañeros. Eso estaría feo. Me estaban ofreciendo la oportunidad de decidir, algo a lo que no estaba acostumbrado en mi lugar de origen, y no quise desaprovechar la ocasión. Me dirigí a Julia por su nombre, ya que estaba bien identificada mediante una tarjeta asida a la solapa de su camisa.

-Disculpe... Julia. Necesito más tiempo para decidir qué médico quiero.-

La chica mostró cierta extrañeza, y aclaró: -Normalmente, los que vienen así... nuevos, como usted, sin conocer a nadie, y no tienen opinión al respecto, eligen aquel que menos pacientes tiene. Eso garantiza más disponibilidad de citas. No sé. Usted dirá.- 

-¿Sería posible concertar un encuentro con la Dirección del Centro?-

El gesto de Julia se torció aún más, y pareció tensionarse. Se recolocó la silla rodante bajo su trasero, y me miró mientras aumentaba la distancia "de seguridad": -¿Algún problema, caballero? ¿No está conforme con algo de lo que he dicho?-

Sonreí. -No, no, para nada, simplemente necesito una información que quizás él pueda darme. Estoy encantado, ha sido usted muy amable.-

Ella volvió a relajarse. De nuevo la sonrisa regresó a su rostro, aunque seguía teñido de extrañeza. 

-Bueno, es que aquí nadie pide cita con la directora si no es para quejarse de algo.- Y soltó una breve y suave carcajada de complicidad mientras descolgaba el teléfono: -Susana, ¿estás libre?, tengo aquí un ciudadano que solicita hablar contigo. ¿Puedes atenderle ahora?- 

Después de un par de minutos de espera la Directora del Centro de Salud me invitó a sentarme junto a su mesa de despacho. 

-Usted dirá. ¿Ha tenido algún problema que yo pueda resolver?- 

- No, no, -respondí.- Nada de eso. Simplemente quería algo de asesoramiento. Verá, soy nuevo en esta ciudad, y me gustaría que usted me ayudase a elegir médico de familia, ya que lo de la libre elección es nuevo para mí, y quiero hacerlo consecuentemente.-

El gesto de la Directora evidenciaba su perplejidad. Sin duda nunca le habían planteado un caso parecido. No obstante, no tardó en responderme lo que yo ya esperaba:

-Bueno, Javier, qué quiere que le diga, puede estar absolutamente tranquilo con cualquiera de nuestros médicos y enfermeras, le garantizo que con todos ellos estará perfectamente atendido. Sepa que está usted en un Centro de Salud acreditado por la Agencia de Calidad, y eso, créame, es una auténtica garantía para el paciente. –

Escuché pacientemente la letanía enlatada y añadí:

-Entiendo. Pero... es que yo soy diabético. Y, bueno, simplemente quería saber si alguno de los médicos estaba más o menos especializado en el tema...- No me dejó seguir.

-En este centro de salud atendemos alrededor de dos mil diabéticos como usted. La atención a la diabetes forma parte de la cartera de servicios de atención primaria y todos los médicos de familia y enfermeras están perfectamente entrenados para manejar su proceso. La atención primaria se caracteriza por el abordaje integral de la persona. Me gustaría decirle también que los resultados de nuestro centro en el proceso de diabetes son excelentes, de modo que escoja el médico que escoja, puede estar tranquilo.- Concluyó sonriente.

Tras asentir ostensible y repetitivamente mientras ella soltaba su segunda letanía, me decidí a profundizar un poco más en el tema:

-Verá, Directora, de sus palabras deduzco que usted maneja los resultados de diabetes de su centro.  ¿No es cierto?-

-En efecto, y ya le digo que son excelentes. No sé cuánto sabe usted del tema, pero le diré que nuestra media de hemoglobina glicada está en 6,48 y el control anual se realiza al 85% de los pacientes.- 

-Perfecto. Me alegra saberlo. Entonces, seguro que podemos zanjar rápidamente este asunto. Usted me dice cuál de sus médicos tiene mejores resultados en diabetes, yo lo escojo como médico de cabecera en el ejercicio de mi derecho de libre elección, y la dejo en paz.- Sonreí.

Ella también sonreía y movía la cabeza de un lado a otro como si acabase de escuchar un chiste. Me miró. Y al comprobar que yo también la miraba con el gesto del que espera una respuesta, su talante se volvió algo más frío... - Está de broma, ¿verdad?- 

Me puse algo más serio. -No, no, nada de broma. ¿Hay algún problema?-

Ella me dedicó una mirada a medio camino entre la contundencia y la perplejidad, decidida a no ser demasiado dura conmigo. - Pues, claro que hay problema. Esa información es confidencial.- Sentenció.

Era uno de esos días en los que uno se siente con ganas de llegar hasta el final de las cosas. En cierto modo me daba algo de rabia, porque aquella Directora me caía bien. Sin embargo, para un trabajador de la educación, sometido continuamente a la presión de los padres, y obligado a poner a disposición de los usuarios toda la información disponible y a dar continuas explicaciones, aquella era una de esas situaciones en las que uno dice -qué narices, tengo derechos.- 

-Pues verá, Directora, con todos los respetos, creo que lo de la libre elección, que dicho sea de paso me parece un gran avance en esta su Comunidad, no sería un derecho completo si yo, como paciente y ciudadano, no manejo toda la información que necesito para ejercerlo con total tranquilidad. De modo que si usted no me facilita esa información, entenderé que me está pidiendo que juegue a la lotería a la hora de escoger el profesional que quiero que me atienda. ¿No es cierto?-

Susana se inclinó sobre el respaldo del sillón, y cruzó los brazos poniendo de manifiesto una actitud más defensiva, en respuesta a la mía, que sin duda interpretaba como cada vez más amenazante.

-Ya le he dicho, Javier, que puede estar tranquilo con cualquiera de nuestros profesionales tanto si es diabético como si no.-

Entonces salió mi vena de profesor de matemáticas:

-¿La media de 6,48 es homogénea directora? ¿Podría darme la desviación típica?... ¿Podría decirme si los casos por encima de 8 se concentran en alguno de sus profesionales? Al menos, si no quiere decirme quién es el mejor, dígame quién tiene peores resultados…-

Susana no podía creer lo que estaba pasando. Estaba bastante acostumbrada a discutir sobre indicadores con los profesionales, y sobre todo con la Dirección del Distrito, pero nunca antes un paciente había llegado a tales honduras.

Sin embargo, aquella cosa llamada empatía que tantas veces había estudiado, sobre todo desde que era directora y la enviaban continuamente a realizar cursos de gestión, empezaba a aflorar en su cabeza, y le decía que la demanda de aquel ciudadano no era del todo exagerada.

Tras un par de segundos de silencio con la mirada perdida en algún punto de la pantalla de su ordenador, Susana extendió la mano con resignación y me dijo que le entregase los papeles.

Me agarró fuertemente por la muñeca, en un gesto que entendí cariñoso, y me miró a los ojos:

-Yo misma rellenaré el nombre del médico. Déjeme la documentación y váyase a casa. Bienvenido a este centro.- Concluyó con una sonrisa forzada.

Me marché, y mientras me comía la manzana de las doce de la mañana paseando hasta mi nueva casa, recordé una conferencia recientemente escuchada, en la que un visionario del llamado mundo 2.0 presentaba los nuevos paradigmas de relación entre ciudadano y administración. Me vino a la memoria aquello de que gracias a Internet, las redes sociales y los nuevos movimientos ciudadanos, la transparencia de la administración estaba dejando de ser una opción, para ser un imperativo. Y pensé que como paciente, tenía derecho a saber que podía esperarme en mi interacción con el sistema sanitario, y que el derecho a decidir sobre mi propia salud, sobre mi tratamiento, y a conocer todo lo necesario sobre mis procesos, iba a ser cada vez menos negociable.

Me enteré después que aquella idea que surgió por casualidad, mi solicitud a aquella amable directora para que compartiese conmigo su “información confidencial”, era ya realidad en algunos sistemas sanitarios similares al nuestro.

Claro que yo sabía qué significaba aquello de la hemoglobina glicada y su importancia para los diabéticos como yo. Lo supe antes de que mi enfermera me lo explicase. Lo supe a través de  www.patientslikeme.com , donde aprendí cosas sobre la diabetes que ni mi enfermera sabía.

Recuerdo aquella vez que “prescribí” a mi médico un par de búsquedas en pubmed sobre los últimos ensayos que se estaban realizando en Canadá. Recuerdo con cariño cómo lo comentaba con sus compañeros en la cafetería del centro de salud, y cómo se erigía en visionario delante de todo el grupo diciendo aquello de que “se acerca el día en el que los pacientes nos enseñarán a nosotros”.

Acabo de dejar el corazón de mi manzana en una papelera. En menos de un minuto una legión de hormigas lo examina, lo excruta, y lo comprende. Sin saber cómo, quizás a través de una vía de comunicación desconocida para nosotros pero tremendamente efectiva, dos o tres legiones más han recibido el mensaje y han acudido a la llamada. La gran manzana, más grande y más dura que ellas, ya no tiene secretos para tan insignificantes insectos. Y es que las hormigas son pequeñas, vulnerables, frágiles, y dependientes. Pero son muchas.