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jueves, 30 de junio de 2011

¿Tú de qué tribu eres?. Al hilo de #cargosdenfermer@s

En la antigua Roma, las elecciones a ediles curules y cuestores se realizaban en la Asamblea de las Tribus, y tenían lugar en el Foro. Cada tribu representaba un voto, y esto garantizaba la representatividad de todos los linajes tanto patricios como plebeyos. No obstante, al existir 4 tribus urbanas y 31 rurales, la votación siempre estaba sesgada, haciendo que el voto de los ciudadanos de la urbe fuese menos valioso.

Viene esto a colación del debate generado en twitter en el entorno del hashtag #cargosdeenfermer@s donde la "tribu" enfermera anda revuelta por la supuesta eliminación de puestos directivos de enfermería en diferentes entornos. He aquí mi posicionamiento:

Soy enfermero, pero no creo en las tribus. Y me vienen de maravilla las palabras que Mario Vargas Llosa utilizó en su discurso de premio Nobel para referirse al nacionalismo: "el nacionalismo... convierte en valor supremo, en privilegio moral y ontológico, la circunstancia fortuita del lugar de nacimiento". Cambiemos la palabra nacionalismo por "corporativismo" y lo del lugar de nacimiento "por la profesión escogida" y casi estaremos hablando de la misma cosa. 

A menudo, las personas que profesan el sentimiento corporativista, sean médicos o enfermeras, hablan de "el médico" o "la enfermera" como si el desarrollar una u otra profesión estuviese genéticamente predeterminado, e incluso a veces uno se queda perplejo escuchando expresiones como "los médicos somos..." o "las enfermeras somos...". En definitiva, expresiones y sentimientos tribales que generan tendencias excluyentes que tienden a clasificar el mundo en buenos y malos,  y actitudes que cuando se llevan al extremo rozan la intolerancia y dificultan la convivencia. 

Por eso he de posicionarme en contra de quienes excluyen a alguien de un puesto directivo por el hecho de ser enfermera, pero no menos en contra de quienes exigen que se establezcan cuotas de enfermeras en determinados órganos directivos. 

Lo importante no son las cuotas, sino la necesidad de que los  servicios de salud reconozcan, valoren y potencien la importancia de los cuidados. Un sistema sanitario que da importancia a los cuidados es un sistema sanitario pleno de garantías para el ciudadano. Un sistema sanitario que dé importancia a los cuidados no prescindirá de incorporar miradas enfermeras en el diseño de sus estrategias. Bajo mi punto de vista, esa es la clave y no las cuotas.

Y en el plano directivo, que estén siempre quienes mejores competencias puedan acreditar, independientemente de la disciplina. Los ciudadanos merecen a los mejores clínicos en la clínica, a los mejores investigadores en la investigación, y a los mejores gestores en la gestión.

No me identifico con quienes se identifican con una tribu, ni con quienes evalúan las estrategias de los sistemas de salud en función de si son "buenas o malas para tal o cual profesión", pues no están destinadas a favorecer intereses tribales, sino a mejorar la salud de los ciudadanos. Esa es la clave que debería estar presente en todos los discursos, y en esa línea argumental, como consecuencia directa y no como fin en sí mismo, la enfermería como ciencia humanista tendría mucho a su favor. 

Ahí lo dejo.





   


martes, 28 de junio de 2011

Antes de hablar de sostenibilidad, hablemos de variabilidad

Hace más de 70 años -y ya ha llovido-, un señor llamado Glover, que parece que se aburría bastante, no tuvo otra ocurrencia para matar su hastío, que ponerse a contar las amigdalectomías (extirpación quirúrgica de las amígdalas, vamos, operarse de anginas) que se llevaban a cabo en distintos hospitales del Reino Unido durante un año. Curiosa inquietud, pero sobre gestión de la curiosidad no hay nada escrito.

No contento con ello, y seguramente preso de un acceso de aburrimiento aún mayor, al no saber qué hacer con esa lista de números sin significado, empleó el periodo de tiempo subsiguiente en usar cada una de las cifras como numerador, y colocar en el denominador el número de niños entre 5 y 14 años que atendía cada uno de los hospitales. De esa forma, nuestro amigo Glover obtuvo la Tasa anual de amigdalectomía por 1000 niños de cada uno de los Distritos. 

Las mamás y los papás de la Inglaterra de finales de los años 30 seguramente se sentían muy contentos al comprobar que gracias a los avances de la cirugía, la amigdalectomía era una técnica cotidiana y solucionaba algunos de los problemas respiratorios de sus hijos.

Lo que las mamás y los papás no sabían, es que la probabilidad de que sus hijos llegasen a la edad adulta con las anginas en su sitio, y la probabilidad inversa de que dichas anginas acabasen en un cubo de basura tras una intervención de cuasi-carnicería no exenta de riesgos, podía predecirse con cierta exactitud conociendo un sólo dato que nada tenía que ver con la historia de salud de sus hijos. Dicho dato no era otro que el código postal. 


Dicho de otro modo, a igualdad de situación clínica, la probabilidad de pasar por quirófano, era, para algunos niños hasta 8 veces superior a la media. De hecho, había niños que tenían 27 veces más probabilidad que otros de ser intervenidos. El estudio completo podéis verlo aquí.

Fue el otro día que me acordé de Glover, gracias a una amable charla twittera con @soydelia, a propósito del post de este mismo blog titulado "El paciente 2.0", y fue el twitt de @japrados, que hacía públicos los resultados de su Centro de Salud a través de su proyecto Lucanoonline, el que me lanzó definitivamente a escribir algo sobre el tema. 




James Alison Glover murió en 1963. Pero qué queréis que os diga, para mí Glover es como Elvis, o como Walt Disney. De hecho, si uno avanza 73 años en el tiempo, y un par de paralelos hacia el sur, puede visitar el Atlas de Variaciones en la Práctica Médica en el SNS, que edita el Gobierno de Aragón con  la colaboración de investigadores de todo el territorio nacional, y comprobar que aún no hemos sido capaces de matar del todo a nuestro amigo Glover. Mira que lo intentamos, pero cómo se resiste el jodío.


Lo que Glover describió en su estudio se conoce hoy como Variabilidad en la Práctica Clínica, y se define más o menos como el hecho de que ante una misma situación clínica, diferentes profesionales tomen decisiones clínicas diferentes. Dicho de otra forma, aquello de que "cada maestrillo..."



Sin duda, el origen de la variabilidad es múltiple, pero sobre todo está en el hecho de que los profesionales de la salud manejan paquetes de conocimiento diferentes, en función de su formación académica, la emulación de sus maestros y/o compañeros a través del tiempo,  el diferente grado de actualización de los conocimientos basado en los avances científicos, y su propia experiencia. La combinación de todas estas fuentes de conocimiento genera modelos de práctica clínica que, como el gazpacho, se elaboran de forma diferente en cada casa. 


No podemos obviar la diferente disponibilidad de recursos en diferentes escenarios, momentos, y ubicaciones geográficas, y por supuesto, y cómo no, la posible presión que puede ejercer el paciente para inducir una intervención concreta. Sí. La actitud del paciente también puede ser fuente de variabilidad. 

La presencia de variabilidad en la práctica clínica, realmente, no beneficia a nadie, antes bien, nos perjudica a todos:

a) Al profesional: Genera descrédito y desconfianza cuando el paciente comprueba que ante el mismo problema recibe respuestas diferentes.

b) Al paciente: Le entrega un boleto de lotería en el que participa en un sorteo cuyo número es el código postal, el DNI, o cualquiera que sea el criterio para asignar pacientes a un determinado profesional, servicio u hospital.

c) Al sistema sanitario: La variabilidad genera ineficiencia, porque generalmente nos aleja de las intervenciones más coste-efectivas, esto es, que obtienen el mismo resultado a menor precio.


Ante este panorama, no pensemos que los diferentes sistemas sanitarios han permanecido indiferentes. Hoy son numerosas las iniciativas, estrategias y planes que pretenden una homogeneización de la práctica, y son muchos los formatos utilizados. 


Tampoco pensemos que la variabilidad es un fenómeno exclusivo de los servicios de salud. Hace tiempo que la industria sabe mucho de esto, y hoy día, metodologías como la seis sigma buscan la homogeneización de los procesos como herramienta de calidad, esto es, que un mismo proceso se salga de la norma establecida el menor número de veces posible. La industria aeronáutica y la aviación han sido pioneras en estos sistemas, entendiendo que la estandarización de los procedimientos minimizan la posibilidad de error. 


La principal dificultad para la homogeneización de la práctica reside en la búsqueda del patrón con el que compararse. ¿Qué es lo correcto en cada situación?. Si homogeneizamos las decisiones clínicas en base a un patrón equivocado, lejos de solucionar el problema habremos creado un arma de destrucción masiva. Igualmente, estaríamos perjudicando a aquellos pacientes cuya respuesta biológica, psicológica o social se salga de la norma, de ahí que la homogeneización de los procesos de decisión clínica ha de culminar siempre con el criterio del profesional, que jamás podrá ser sustituido por una máquina. Toda decisión clínica se basa  en la incertidumbre, y todo profesional ha de buscar las herramientas necesarias para manejarse en un entorno de duda.

Gracias a las nuevas tecnologías, y a la gran accesibilidad a la información, hoy disponemos de potentes recursos que ponen a disposición del profesional el mejor conocimiento generado por la ciencia, y sirven en tiempo real el grado de incertidumbre existente para cada situación. Sin embargo, numerosos estudios alertan del deficiente uso que los profesionales hacen de estos contenidos.  Por este motivo, la llamada "Gestión del Conocimiento" debe convertirse en una prioridad para los Servicios de Salud, y poner a disposición de los profesionales el mejor conocimiento disponible debería ser una de las claves del futuro inmediato, y por supuesto, una de las principales vías de garantía de sostenibilidad. Porque luchar contra la variabilidad es luchar contra la ineficiencia. 


En Andalucía, la Biblioteca Virtual del SSPA, accesible tanto desde la consulta como desde casa, ha supuesto un gran paso. Ahora nos toca entrenar a los profesionales en su uso y fomentarlo. Para mí, GuiaSalud y la Biblioteca Cochrane deberían constituir el paquete mínimo y básico de recursos consultados a diario.


Por último, nos queda mejorar la disponibilidad de la evidencia a los profesionales, filtrar, depurar, evaluar críticamente, y proponer estándares, y ahí, las Unidades de Gestión del Conocimiento han de cobrar fuerza en todos los centros sanitarios, por seguridad para los pacientes en primer lugar, y como llave de la tan traída y llevada sostenibilidad de nuestro sistema. 


Y si hablamos en clave de sostenibilidad, los gestores no estamos exentos de variabilidad, ni muchísimo menos. Estamos más que nunca obligados a adoptar buenas prácticas y homogeneizar nuestra vertiente estratégica. Es una exigencia evaluar cada uno de los proyectos, programas y estrategias que ponemos en marcha, cuestionando desde el mejor conocimiento disponible su coste-efectividad. Quizás esto nos daría algunas claves para mejorar la eficiencia de nuestro sistema sanitario, que a pesar de todo, y no se nos olvide, no es ni con mucho de los más costosos en términos de relación con el PIB. 




NOTA: La primera imagen del post corresponde a una diapositiva del "maestro" José Miguel Morales Asencio (profesor de la EASP). 























domingo, 26 de junio de 2011

Indignados en la consulta. La excepción que duele.



En las últimas semanas, dos profesionales cercanos han sufrido agresiones por parte de las personas a las que atendían o sus familiares. Desgraciadamente se trata de una noticia que forma parte de nuestro desayuno informativo con más frecuencia de la deseable. 

Durante 2010 se registraron más de 200 episodios de este tipo en Andalucía. No creo que sea una cuestión, en este caso, de indignación -que tan de moda está- contra profesionales concretos, o contra los trabajadores sanitarios en general. Tampoco contra el sistema sanitario. El violento lo es en casa, en el trabajo, en el supermercado, y cómo no, en la consulta. Por nuestros centros sanitarios pasan todos los días miles de ciudadanos que entienden sus deberes como usuario, y propician un entorno de relación cordial sabedores de que sus derechos como paciente son respetados y garantizados en un entorno de equidad y accesibilidad. 



No quiero dedicar ni un minuto más a unos pocos sujetos que constituyen la excepción, y que entienden la violencia como estrategia para obtener lo que desean o aquello a lo que creen tener derecho. Simplemente hay que condenar firmemente y llegar hasta el final con la actitud de quienes aprovechan la especial "exposición" del profesional sanitario al contacto con todo tipo de personas, para liberar su violencia intrínseca. En Andalucía contamos con el Plan de Prevención y Atención a Agresiones a Profesionales, que proporciona apoyo emocional, sanitario, laboral y jurídico a los profesionales agredidos. 

Prefiero dedicar las últimas líneas de este post a esos pacientes que constituyen la norma, y que todos los días pasan por el sistema sanitario e interaccionan con normalidad con los profesionales, propiciando una relación profesional-paciente dominada por la empatía, la confianza y la tolerancia. Y hay que recordar que a veces lo hacen en contextos de extrema fragilidad, gravedad, vulnerabilidad, temor, ansiedad, dolor, malestar... situaciones en las que no resulta fácil mantener el equilibrio emocional, y sin embargo, lo hacen. 

Por último, mi apoyo y reconocimiento a los profesionales que tienen la mala suerte de toparse con este tipo de situaciones. 



martes, 21 de junio de 2011

Sembrando cultura investigadora en Atención Primaria. Nuestra experiencia.

Andábamos pensando cómo potenciar la actividad investigadora en nuestro Distrito de Atención Primaria. En ello estábamos cuando nos dimos cuenta que en la situación actual no disponíamos de recursos para montar una estructura que diera soporte y asesoramiento a los investigadores.

Teníamos un Distrito con bajo perfil investigador. Lo primero fue el autoanálisis. Mediante un cuestionario cuyos resultados os adjunto los profesionales midieron su potencialidad investigadora autopercibida:



Desconozco si este autoanálisis de potencialidad investigadora que realizaron los profesionales de nuestro Distrito es representativo del conjunto de la Atención Primaria, pero un percentil 75 en 38 puntos sobre 100 debe hacernos reflexionar, y nos puso en la primera pista: Necesitamos crecer en competencias en investigación. A partir de estos resultados, hemos definido 3 roles: Expertos, Avanzados y Emergentes, y hemos diseñado una estructura en red para que la energía investigadora fluya. 

Hemos buscado la manera de aprovechar la energía dispersa para concentrarla y proyectarla en el sentido adecuado. Hemos diseñado un entorno de equilibrios en el que todos dan y todos reciben: Los expertos dan formación y asesoramiento y reciben participación en los proyectos. Los emergentes reciben asesoramiento y aportan trabajo de campo, y además, pueden hacer sus pequeñas ideas un poco más grandes. 

Hemos diseñado indicadores para medir la evolución de la estrategia. Iremos midiendo.

Acabamos de arrancar con mucha ilusión. No sé si lo conseguiremos, pero pretendemos demostrar que a veces no todo se puede conseguir a base de aumentar recursos. A veces, aprovechar la energía intrínseca de los equipos puede ser suficiente. Esperemos que así sea. Aquí os dejo un prezi con la esencia del proyecto: 







domingo, 19 de junio de 2011

El paciente 2.0. Post novelado


Dicen que el cambio de ciudad de residencia pasa por ser una de las situaciones que más desasosiego nos generan. Según esto,  yo debía de andar bastante desasosegado en mi segundo día en aquella bonita localidad.


Sin embargo, mientras caminaba hacia mi Centro de Salud, al que por mi condición de diabético debería acudir un número de veces superior a la media, tengo que decir que me sentía bastante tranquilo, disfrutando de un precioso cielo azul y una mañana de las que uno retiene en la memoria sin proponérselo. Tranquilo y contento. Deseando empezar el curso y estrenar mi flamante plaza de profesor de secundaria en el Instituto. 


-Buenos días.-

-Buenos días, ¿qué desea?-

-Pues mire, acabo de mudarme a esta ciudad, y, según he visto en la web del SAS, este es el Centro de Salud que me corresponde, de modo que vengo a solicitar la asignación de médico de familia y enfermera.-

-Perfecto, debe rellenar estos documentos, y adjuntar fotocopia de estos otros, uno por cada miembro de su familia. Aquí (dijo la amable chica de la recepción mientras señalaba con la punta del bic) debe especificar el nombre del médico que desea, recuerde que tiene derecho a la libre elección.-

Sonreí a la simpática funcionaria y noté que me devolvía la sonrisa, lo cual siempre es de agradecer en las interacciones con los servicios públicos. Cumplimenté obedientemente todos los campos del formulario, y al llegar al punto en el que tenía que especificar el médico preferido, me detuve.

El hecho de que me hubiesen dado la oportunidad de elegir me hizo reflexionar. Podría haber puesto cualquiera, pues no tenía referencias de ninguno de los médicos. Incluso tal vez habría sido buena idea dejar que mi amable interlocutora me asignase el que le viniese en gana, o por qué no, dejar que el azar me llevara caprichosamente a formar parte de cualquiera de los cupos del centro.

Pensé que sería una tontería preguntarle a ella, ya que imaginé que no se decantaría públicamente por ninguno de sus compañeros. Eso estaría feo. Me estaban ofreciendo la oportunidad de decidir, algo a lo que no estaba acostumbrado en mi lugar de origen, y no quise desaprovechar la ocasión. Me dirigí a Julia por su nombre, ya que estaba bien identificada mediante una tarjeta asida a la solapa de su camisa.

-Disculpe... Julia. Necesito más tiempo para decidir qué médico quiero.-

La chica mostró cierta extrañeza, y aclaró: -Normalmente, los que vienen así... nuevos, como usted, sin conocer a nadie, y no tienen opinión al respecto, eligen aquel que menos pacientes tiene. Eso garantiza más disponibilidad de citas. No sé. Usted dirá.- 

-¿Sería posible concertar un encuentro con la Dirección del Centro?-

El gesto de Julia se torció aún más, y pareció tensionarse. Se recolocó la silla rodante bajo su trasero, y me miró mientras aumentaba la distancia "de seguridad": -¿Algún problema, caballero? ¿No está conforme con algo de lo que he dicho?-

Sonreí. -No, no, para nada, simplemente necesito una información que quizás él pueda darme. Estoy encantado, ha sido usted muy amable.-

Ella volvió a relajarse. De nuevo la sonrisa regresó a su rostro, aunque seguía teñido de extrañeza. 

-Bueno, es que aquí nadie pide cita con la directora si no es para quejarse de algo.- Y soltó una breve y suave carcajada de complicidad mientras descolgaba el teléfono: -Susana, ¿estás libre?, tengo aquí un ciudadano que solicita hablar contigo. ¿Puedes atenderle ahora?- 

Después de un par de minutos de espera la Directora del Centro de Salud me invitó a sentarme junto a su mesa de despacho. 

-Usted dirá. ¿Ha tenido algún problema que yo pueda resolver?- 

- No, no, -respondí.- Nada de eso. Simplemente quería algo de asesoramiento. Verá, soy nuevo en esta ciudad, y me gustaría que usted me ayudase a elegir médico de familia, ya que lo de la libre elección es nuevo para mí, y quiero hacerlo consecuentemente.-

El gesto de la Directora evidenciaba su perplejidad. Sin duda nunca le habían planteado un caso parecido. No obstante, no tardó en responderme lo que yo ya esperaba:

-Bueno, Javier, qué quiere que le diga, puede estar absolutamente tranquilo con cualquiera de nuestros médicos y enfermeras, le garantizo que con todos ellos estará perfectamente atendido. Sepa que está usted en un Centro de Salud acreditado por la Agencia de Calidad, y eso, créame, es una auténtica garantía para el paciente. –

Escuché pacientemente la letanía enlatada y añadí:

-Entiendo. Pero... es que yo soy diabético. Y, bueno, simplemente quería saber si alguno de los médicos estaba más o menos especializado en el tema...- No me dejó seguir.

-En este centro de salud atendemos alrededor de dos mil diabéticos como usted. La atención a la diabetes forma parte de la cartera de servicios de atención primaria y todos los médicos de familia y enfermeras están perfectamente entrenados para manejar su proceso. La atención primaria se caracteriza por el abordaje integral de la persona. Me gustaría decirle también que los resultados de nuestro centro en el proceso de diabetes son excelentes, de modo que escoja el médico que escoja, puede estar tranquilo.- Concluyó sonriente.

Tras asentir ostensible y repetitivamente mientras ella soltaba su segunda letanía, me decidí a profundizar un poco más en el tema:

-Verá, Directora, de sus palabras deduzco que usted maneja los resultados de diabetes de su centro.  ¿No es cierto?-

-En efecto, y ya le digo que son excelentes. No sé cuánto sabe usted del tema, pero le diré que nuestra media de hemoglobina glicada está en 6,48 y el control anual se realiza al 85% de los pacientes.- 

-Perfecto. Me alegra saberlo. Entonces, seguro que podemos zanjar rápidamente este asunto. Usted me dice cuál de sus médicos tiene mejores resultados en diabetes, yo lo escojo como médico de cabecera en el ejercicio de mi derecho de libre elección, y la dejo en paz.- Sonreí.

Ella también sonreía y movía la cabeza de un lado a otro como si acabase de escuchar un chiste. Me miró. Y al comprobar que yo también la miraba con el gesto del que espera una respuesta, su talante se volvió algo más frío... - Está de broma, ¿verdad?- 

Me puse algo más serio. -No, no, nada de broma. ¿Hay algún problema?-

Ella me dedicó una mirada a medio camino entre la contundencia y la perplejidad, decidida a no ser demasiado dura conmigo. - Pues, claro que hay problema. Esa información es confidencial.- Sentenció.

Era uno de esos días en los que uno se siente con ganas de llegar hasta el final de las cosas. En cierto modo me daba algo de rabia, porque aquella Directora me caía bien. Sin embargo, para un trabajador de la educación, sometido continuamente a la presión de los padres, y obligado a poner a disposición de los usuarios toda la información disponible y a dar continuas explicaciones, aquella era una de esas situaciones en las que uno dice -qué narices, tengo derechos.- 

-Pues verá, Directora, con todos los respetos, creo que lo de la libre elección, que dicho sea de paso me parece un gran avance en esta su Comunidad, no sería un derecho completo si yo, como paciente y ciudadano, no manejo toda la información que necesito para ejercerlo con total tranquilidad. De modo que si usted no me facilita esa información, entenderé que me está pidiendo que juegue a la lotería a la hora de escoger el profesional que quiero que me atienda. ¿No es cierto?-

Susana se inclinó sobre el respaldo del sillón, y cruzó los brazos poniendo de manifiesto una actitud más defensiva, en respuesta a la mía, que sin duda interpretaba como cada vez más amenazante.

-Ya le he dicho, Javier, que puede estar tranquilo con cualquiera de nuestros profesionales tanto si es diabético como si no.-

Entonces salió mi vena de profesor de matemáticas:

-¿La media de 6,48 es homogénea directora? ¿Podría darme la desviación típica?... ¿Podría decirme si los casos por encima de 8 se concentran en alguno de sus profesionales? Al menos, si no quiere decirme quién es el mejor, dígame quién tiene peores resultados…-

Susana no podía creer lo que estaba pasando. Estaba bastante acostumbrada a discutir sobre indicadores con los profesionales, y sobre todo con la Dirección del Distrito, pero nunca antes un paciente había llegado a tales honduras.

Sin embargo, aquella cosa llamada empatía que tantas veces había estudiado, sobre todo desde que era directora y la enviaban continuamente a realizar cursos de gestión, empezaba a aflorar en su cabeza, y le decía que la demanda de aquel ciudadano no era del todo exagerada.

Tras un par de segundos de silencio con la mirada perdida en algún punto de la pantalla de su ordenador, Susana extendió la mano con resignación y me dijo que le entregase los papeles.

Me agarró fuertemente por la muñeca, en un gesto que entendí cariñoso, y me miró a los ojos:

-Yo misma rellenaré el nombre del médico. Déjeme la documentación y váyase a casa. Bienvenido a este centro.- Concluyó con una sonrisa forzada.

Me marché, y mientras me comía la manzana de las doce de la mañana paseando hasta mi nueva casa, recordé una conferencia recientemente escuchada, en la que un visionario del llamado mundo 2.0 presentaba los nuevos paradigmas de relación entre ciudadano y administración. Me vino a la memoria aquello de que gracias a Internet, las redes sociales y los nuevos movimientos ciudadanos, la transparencia de la administración estaba dejando de ser una opción, para ser un imperativo. Y pensé que como paciente, tenía derecho a saber que podía esperarme en mi interacción con el sistema sanitario, y que el derecho a decidir sobre mi propia salud, sobre mi tratamiento, y a conocer todo lo necesario sobre mis procesos, iba a ser cada vez menos negociable.

Me enteré después que aquella idea que surgió por casualidad, mi solicitud a aquella amable directora para que compartiese conmigo su “información confidencial”, era ya realidad en algunos sistemas sanitarios similares al nuestro.

Claro que yo sabía qué significaba aquello de la hemoglobina glicada y su importancia para los diabéticos como yo. Lo supe antes de que mi enfermera me lo explicase. Lo supe a través de  www.patientslikeme.com , donde aprendí cosas sobre la diabetes que ni mi enfermera sabía.

Recuerdo aquella vez que “prescribí” a mi médico un par de búsquedas en pubmed sobre los últimos ensayos que se estaban realizando en Canadá. Recuerdo con cariño cómo lo comentaba con sus compañeros en la cafetería del centro de salud, y cómo se erigía en visionario delante de todo el grupo diciendo aquello de que “se acerca el día en el que los pacientes nos enseñarán a nosotros”.

Acabo de dejar el corazón de mi manzana en una papelera. En menos de un minuto una legión de hormigas lo examina, lo excruta, y lo comprende. Sin saber cómo, quizás a través de una vía de comunicación desconocida para nosotros pero tremendamente efectiva, dos o tres legiones más han recibido el mensaje y han acudido a la llamada. La gran manzana, más grande y más dura que ellas, ya no tiene secretos para tan insignificantes insectos. Y es que las hormigas son pequeñas, vulnerables, frágiles, y dependientes. Pero son muchas.

viernes, 17 de junio de 2011

V Jornadas de Ética de la Investigación en Andalucía


Dos días intensos en Punta Umbría para asomarnos al "state of the art" en Ética de la Investigación "Biomédica". El entrecomillado de "biomédica" lo pongo con toda la intención: Soy partidario de sustituirlo por "en ciencias de la salud", ya que no todo el conocimiento relacionado con la salud es "bio", ni sólo "médico". De entrada me sorprende bastante que se siga utilizando ese término. 

Salvada esta cuestión, las Jornadas, organizadas por la Consejería de Salud, y en concreto por la iniciativa Salud Investiga, han aportado importantes claves para el futuro de la Investigación en Ciencias de la Salud en Andalucía, incluyendo espacios relativos al ámbito nacional y europeo. 

Los contenidos de las Jornadas pueden considerarse "de cabecera" para quienes formamos parte de los recién constituidos Comités Provinciales de Ética de la Investigación

Quiero destacar la genial twitterización del evento, que ha permitido seguir los highlights a los que no han podido asistir, así como propiciar la participación a través de este canal de quienes estábamos dentro, e incluso de los que se encontraban lejos. 

Me quedo con varias cosas:

Por un lado, la propuesta de cambio de paradigma dentro del SSPA, presentada por Jerónimo Pachón, Director del Plan Estratégico de Investigación, donde sitúa la práctica clínica y la investigación en ciencias de la salud como actividades inseparables y complementarias, algo que se irá poniendo de manifiesto en todas las estrategias del Sistema Sanitario Público de Andalucía, tomando cada vez más peso en los Contratos-Programa y acuerdos de gestión, así como en los procesos de selección de los puestos responsabilidad.

También quiero destacar la ponencia de Mariano Aguayo (@Macinternista), Presidente del Comité de Ética autonómico, donde mostró las herramientas de evaluación ética de los Proyectos de Investigación, que constituirán elementos de trabajo cotidiano para los recién constituidos comités provinciales. 

Rafael Carretero, Subdirector de Calidad, Investigación y Gestión del Conocimiento de la Consejería de Salud, nos dejó, entre otras cosas, un documento clave para conocer lo fundamental en ética de la investigación a nivel europeo, a través del European Textbook on Ethics in Research.

También conocimos a través de Belén Jiménez Ojeda, Subdirectora Gerente de la Fundación Progreso y Salud, cómo funciona la red de Fundaciones Gestoras de proyectos de investigación en Andalucía. 

He dejado para el final con toda la idea, la interesante ponencia de Alfonso Pedrosa (@alfonsopedrosa), que nos sumergió brillantemente en los nuevos paradigmas de relación de la ciudadanía con la administración, destilando ingenio a través de refelxiones acerca del papel de los socialmedia y los movimientos 15-m y otros. Me quedo con esta frase de Alfonso: "la transparencia de las administraciones ya no es una cuestión optativa", que entiendo resume bastante bien el concepto que nos quiso transmitir.

En definitiva, una interesante experiencia cuyo resumen "muy personal" os dejo en estas líneas.


lunes, 13 de junio de 2011

Sobre oferta y necesidad en Atención Primaria

En estos días, andamos algunos compañeros y yo en un interesante debate sobre el uso que los ciudadanos hacen de los servicios de salud, la importante presencia de demandas supuestamente injustificadas, y la aparente necesidad -que algunos postulan como "la gran solución al problema"- de que los "políticos" emitan mensajes que insten a la población a realizar un uso adecuado de los servicios sanitarios. 

Algunos hablan de "educar" a la población en el uso racional, verbo que al menos a mí, me resulta como poco desafortunado, toda vez que cualquiera de las acepciones que otorga el diccionario me parece de difícil ajuste al contexto que nos ocupa.



educar.
(Del lat. educāre).
1. tr. Dirigir, encaminar, doctrinar.
2. tr. Desarrollar o perfeccionar las facultades intelectuales y morales del niño o del joven por medio de preceptos, ejercicios, ejemplos, etc.Educar la inteligencia, la voluntad.
3. tr. Desarrollar las fuerzas físicas por medio del ejercicio, haciéndolas más aptas para su fin.
4. tr. Perfeccionar, afinar los sentidos. Educar el gusto.
5. tr. Enseñar los buenos usos de urbanidad y cortesía.





En concreto, en Atención Primaria, el debate siempre está sobre la mesa, por tratarse del dispositivo asistencial más accesible y más cercano a la ciudadanía, sobre todo en entornos rurales, aunque también está presente en el escenario de las Urgencias Hospitalarias. Justo en línea con este tema, me tropiezo con el post de Vicente Baos en "El Supositorio", donde nuestro compañero nos ofrece un elocuente pantallazo que ilustra con bastante fiabilidad la sensación que a veces sentimos los profesionales.




Como es un debate abierto, dejo algunas preguntas que entiendo deberíamos responder antes de ir a lo fácil, que a menudo consiste en adjetivar a la ligera determinadas situaciones de demanda clínica, o pensar que una acción informativa por parte de las instituciones podría constituir la panacea de la efectividad:

  • ¿Sabemos de qué hablamos cuando usamos la expresión "uso inadecuado"?
  •  ¿Sería posible establecer los criterios que lo definen?
  •  ¿Serían criterios homogéneos que podríamos aplicar a todos los pacientes?
  • ¿Dicha herramienta debería medir "abuso y demanda injustificada" o necesidad percibida por el paciente? ¿Todos los pacientes son igual de competentes para su autocuidado y tienen igual de desarrolladas las estrategias de afrontamiento?
  • ¿No es cierto que la etiqueta "uso inadecuado" la ponemos desde nuestro conocimiento como profesionales y sólo después de haber valorado al paciente? ¿Queremos pedirle al cualquier paciente que tenga la misma capacidad que nosotros para decidir si una demanda está justificada?
  • ¿De verdad pensamos que alguien hace un uso inadecuado conscientemente?
  • Cuando hablamos de esto... ¿Cuestionamos el uso que se hace de la oferta sanitaria o la propia oferta? Si cuestionamos la oferta entonces el debate es otro. ¿Hablamos de reducir oferta y accesibilidad?
  • ¿Qué mueve a un paciente a demandar ayuda a un profesional, la necesidad de ayuda percibida o la supuesta voracidad consumidora de servicios?  
  • Si el sistema debe lanzar un mensaje...¿Dentro del sistema, quién es elemento más cercano al paciente, con quién tiene una relación de confianza, y la superficie de contacto del ciudadano con dicho sistema?
  • Debatimos sobre quién debe dar el mensaje: ¿El debate no será "qué mensaje hay que dar"?
  • ¿Es efectivo un mensaje instando al uso racional si nadie es consciente de hacer un uso irracional?
  •  Es cierto que las consultas se llenan de procesos de baja complejidad susceptibles de autocuidado, a las que etiquetamos como "uso inadecuado". ¿Cuántos pacientes no consultan presentando el mismo cuadro? ¿Por qué no lo hacen, por civismo, o porque han adquirido habilidades para gestionar su salud y afrontar los procesos?
  • ¿No será más efectiva una estrategia basada en el empoderamiento (qué poquísimo me gusta esa palabra) del paciente para manejar su salud frente a un mensaje de alta inefectividad basado en algo de lo que casi nadie es consciente?



Ahí lo dejo.





sábado, 11 de junio de 2011

¿Puede haber Gestión Clínica sin 2.0? Ahora nos toca a los centros.

En las últimas semanas he tenido la oportunidad de asistir a lo que muchos interpretan como el germen de un cambio de paradigma en la relación entre ciudadanía, profesionales de la salud, y centros de toma de decisiones estratégicas del Sistema Sanitario Público de Andalucía. La cronología de los hechos la dibuja perfectamente @carlosnunezo en "Doble mortal con carpa" , post publicado en Homo Sanitarius, donde relata cómo la Dirección de una Organización donde trabajan nada menos 85.000 profesionales se ha sumergido súbitamente en el mundo 2.0, y lo que es más importante, ha sometido a debate abierto a profesionales y ciudadanos, el borrador del documento que regulará nada menos que el modelo de gestión de todo el SSPA.

Pero no quiero ser redundante en el argumento que muchos otros posts acertadamente han puesto sobre la mesa, sobre el hecho de que probablemente asistamos a un momento histórico en el modelo de comunicación en las organizaciones sanitarias, y que sin duda se debe al impulso de unos pocos pioneros. Quiero, y estoy obligado como directivo de esta organización, a mirar un poco más allá y a través de la cortina de humo levantada en torno a la "mutación" 2.0 de la Consejería de Salud.

En esa línea, quiero proyectarme hacia un futuro inmediato, y hacer una llamada a todos los que tenemos responsabilidad en la toma de decisiones a nivel de Distritos de Atención Primaria y Hospitales dentro de esta organización. Después de esta lección de Consejería: ¿Cuánto vamos a esperar para incorporar el 2.0 a nuestros centros?. Y aún diría más...
  • ¿Se puede profundizar en el modelo de Gestión Clínica, que en su misma esencia implica la participación en la toma de decisiones de profesionales y ciudadanos, sin planificar una estrategia basada en nuevos escenarios de comunicación e información compartida? 
  • ¿Se puede pensar hoy día en mejorar la Gestión del Conocimiento y la puesta a disposición del profesional del mejor conocimiento y buenas prácticas disponibles dando la espalda al entorno 2.0?
  • ¿Se pueden superar las históricas debilidades en comunicación interna sin contemplar el escenario virtual?
No obstante,  y como forma parte de mi trabajo analizar fortalezas y debilidades, he de alertar sobre un aspecto concreto. ¿Qué porcentaje de profesionales utiliza los nuevos escenarios de comunicación conocidos como 2.0?. Desgraciadamente muy escaso. En el perfil de facebook del Distrito al que pertenezco, sólo encontramos al 20% de la plantilla. Sólo una de nuestras unidades cuenta con perfil propio, y para nuestra sorpresa, fue mencionado como fortaleza en su Acreditación por la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía.  

Por tanto, y en conclusión, mi apuesta por el 2.0 es absoluta, y la Consejería de Salud nos ha dado toda una lección a quienes de alguna forma gestionamos los equipos de trabajo del SSPA.  pero debemos ser conscientes de que la estrategia a nivel de centros no puede ni debe reducirse a una cuenta de twitter que si no hacemos nada más, sólo seguirán unos cuantos adelantados. El paradigma de comunicación dentro de nuestros Distritos y Hospitales, y sus Unidades de Gestión Clínica, requiere una estrategia más profunda, basada en la inmersión de cada vez más profesionales en el uso de estos nuevos escenarios. No hay participación real si no participan todos, y no hay comunicación menos efectiva que la que no llega a todo el mundo, en simetría en cuanto a contenidos, y en sincronía en cuanto a tiempo.

Sirva esto como llamada a todos mis compañeros con responsabilidades en la toma de decisiones en los centros del SSPA. La estrategia 2.0 no es sencilla, pero debemos abordarla cuanto antes para superar las históricas debilidades de comunicación interna en nuestras organizaciones sanitarias.


 

jueves, 9 de junio de 2011

Rebautismo en 2.0. Pongo el modo "salud"

Tras algunas semanas poniendo un 2.0 a mi 2.0, he decidido completar esta vuelta de tuerca a mi presencia en la red con la creación de este nuevo blog. Tras un tiempo de ausencia como receptor y emisor en la blogosfera, y unos primeros meses de latencia twittera más que prolongada, decidí asomarme al "pajarito" un poco más, y descubrí que se trata de una de las mejores fuentes de información profesional y no profesional que he conocido. De modo que he decidido jubilar mi antiguo blog, bien entendido el mensaje de que es hora de definirse y tomar una línea concreta, que como no podía ser de otra manera, tendrá que ver con el área de conocimiento en la que me muevo. La Salud. 

Más como espectador que como participante, he aprendido lo que es un hashtag, el timeline, cómo funciona el "mercado" de los trending topics, y por qué hay que dar las gracias cuando te "retuitean". Superado el amago de brote psicótico al instalar y emborracharme de información con tweetdeck, me decidí a amplificar mi capacidad auditiva virtual y a escuchar a los que saben. Y como no me quiero olvidar de nadie, no haré una lista de los gurús que "parten el bacalao" en la salud 2.0 porque ellos saben muy bien quiénes son. 

He asistido en primera persona a un posible cambio de paradigma en la participación de profesionales en la elaboración de un documento que les afectará directamente, gracias a que una valiente compañera y a una no menos valiente Consejera de Salud que primero se decidió a comentar en un blog, y unas horas después activó su perfil de twitter.

Y no sólo eso, he descubierto herramientas como prezi, que ofrece un soplo de aire fresco en la monotonía de un mundo hecho a base de diapositivas, he asistido a clases virtuales para mejorar mis presentaciones, herramientas para la investigación, y muchas más que quedan por descubrir. 

Después de todo esto, no me quedaba otra que crear un nuevo blog, y ponerme a la cola y a muchísima distancia de los que ya me llevan toda la ventaja del mundo, y que de nuevo evitaré enumerar para no olvidar a nadie. Soy un nuevo alumno en la clase, y hasta que no pase un tiempo no podré recitar de carrerilla la lista completa de quienes tanto me han enseñado en tan poco tiempo. 

Para los que no me conozcan, me llamo Jose Luis, soy enfermero y apasionado de la Gestión de Servicios de Salud, Máster en Gestión de Centros y Servicios de Salud (UB), Experto en Gestión de Cuidados (EASP), y Máster en Metodología de la Investigación en CC de la Salud (UCO). En este momento soy Director Asistencial de un Distrito de Atención Primaria, y mi propuesta temática girará en torno a la Gestión Sanitaria en general, y a la Atención Primaria en particular, con especial énfasis en los Cuidados Enfermeros, que en definitiva es mi fuente primaria de conocimiento. 

Gracias a los gurús y un saludo a todos. 

PD. En cuanto al nombre del blog... qué poquitas combinaciones quedan libres para combinar salud y 2.0!