Antes de hablar de sostenibilidad, hablemos de variabilidad

Hace más de 70 años -y ya ha llovido-, un señor llamado Glover, que parece que se aburría bastante, no tuvo otra ocurrencia para matar su hastío, que ponerse a contar las amigdalectomías (extirpación quirúrgica de las amígdalas, vamos, operarse de anginas) que se llevaban a cabo en distintos hospitales del Reino Unido durante un año. Curiosa inquietud, pero sobre gestión de la curiosidad no hay nada escrito.

No contento con ello, y seguramente preso de un acceso de aburrimiento aún mayor, al no saber qué hacer con esa lista de números sin significado, empleó el periodo de tiempo subsiguiente en usar cada una de las cifras como numerador, y colocar en el denominador el número de niños entre 5 y 14 años que atendía cada uno de los hospitales. De esa forma, nuestro amigo Glover obtuvo la Tasa anual de amigdalectomía por 1000 niños de cada uno de los Distritos. 

Las mamás y los papás de la Inglaterra de finales de los años 30 seguramente se sentían muy contentos al comprobar que gracias a los avances de la cirugía, la amigdalectomía era una técnica cotidiana y solucionaba algunos de los problemas respiratorios de sus hijos.

Lo que las mamás y los papás no sabían, es que la probabilidad de que sus hijos llegasen a la edad adulta con las anginas en su sitio, y la probabilidad inversa de que dichas anginas acabasen en un cubo de basura tras una intervención de cuasi-carnicería no exenta de riesgos, podía predecirse con cierta exactitud conociendo un sólo dato que nada tenía que ver con la historia de salud de sus hijos. Dicho dato no era otro que el código postal. 

Dicho de otro modo, a igualdad de situación clínica, la probabilidad de pasar por quirófano, era, para algunos niños hasta 8 veces superior a la media. De hecho, había niños que tenían 27 veces más probabilidad que otros de ser intervenidos. El estudio completo podéis verlo aquí.

Fue el otro día que me acordé de Glover, gracias a una amable charla twittera con @soydelia, a propósito del post de este mismo blog titulado "El paciente 2.0", y fue el twitt de @japrados, que hacía públicos los resultados de su Centro de Salud a través de su proyecto Lucanoonline, el que me lanzó definitivamente a escribir algo sobre el tema. 

James Alison Glover murió en 1963. Pero qué queréis que os diga, para mí Glover es como Elvis, o como Walt Disney. De hecho, si uno avanza 73 años en el tiempo, y un par de paralelos hacia el sur, puede visitar el Atlas de Variaciones en la Práctica Médica en el SNS, que edita el Gobierno de Aragón con  la colaboración de investigadores de todo el territorio nacional, y comprobar que aún no hemos sido capaces de matar del todo a nuestro amigo Glover. Mira que lo intentamos, pero cómo se resiste el jodío.

Lo que Glover describió en su estudio se conoce hoy como Variabilidad en la Práctica Clínica, y se define más o menos como el hecho de que ante una misma situación clínica, diferentes profesionales tomen decisiones clínicas diferentes. Dicho de otra forma, aquello de que "cada maestrillo..."

Sin duda, el origen de la variabilidad es múltiple, pero sobre todo está en el hecho de que los profesionales de la salud manejan paquetes de conocimiento diferentes, en función de su formación académica, la emulación de sus maestros y/o compañeros a través del tiempo,  el diferente grado de actualización de los conocimientos basado en los avances científicos, y su propia experiencia. La combinación de todas estas fuentes de conocimiento genera modelos de práctica clínica que, como el gazpacho, se elaboran de forma diferente en cada casa. 


No podemos obviar la diferente disponibilidad de recursos en diferentes escenarios, momentos, y ubicaciones geográficas, y por supuesto, y cómo no, la posible presión que puede ejercer el paciente para inducir una intervención concreta. Sí. La actitud del paciente también puede ser fuente de variabilidad. 

La presencia de variabilidad en la práctica clínica, realmente, no beneficia a nadie, antes bien, nos perjudica a todos:

a) Al profesional: Genera descrédito y desconfianza cuando el paciente comprueba que ante el mismo problema recibe respuestas diferentes.

b) Al paciente: Le entrega un boleto de lotería en el que participa en un sorteo cuyo número es el código postal, el DNI, o cualquiera que sea el criterio para asignar pacientes a un determinado profesional, servicio u hospital.

c) Al sistema sanitario: La variabilidad genera ineficiencia, porque generalmente nos aleja de las intervenciones más coste-efectivas, esto es, que obtienen el mismo resultado a menor precio.

Ante este panorama, no pensemos que los diferentes sistemas sanitarios han permanecido indiferentes. Hoy son numerosas las iniciativas, estrategias y planes que pretenden una homogeneización de la práctica, y son muchos los formatos utilizados. 


Tampoco pensemos que la variabilidad es un fenómeno exclusivo de los servicios de salud. Hace tiempo que la industria sabe mucho de esto, y hoy día, metodologías como la seis sigma buscan la homogeneización de los procesos como herramienta de calidad, esto es, que un mismo proceso se salga de la norma establecida el menor número de veces posible. La industria aeronáutica y la aviación han sido pioneras en estos sistemas, entendiendo que la estandarización de los procedimientos minimizan la posibilidad de error. 


La principal dificultad para la homogeneización de la práctica reside en la búsqueda del patrón con el que compararse. ¿Qué es lo correcto en cada situación?. Si homogeneizamos las decisiones clínicas en base a un patrón equivocado, lejos de solucionar el problema habremos creado un arma de destrucción masiva. Igualmente, estaríamos perjudicando a aquellos pacientes cuya respuesta biológica, psicológica o social se salga de la norma, de ahí que la homogeneización de los procesos de decisión clínica ha de culminar siempre con el criterio del profesional, que jamás podrá ser sustituido por una máquina. Toda decisión clínica se basa  en la incertidumbre, y todo profesional ha de buscar las herramientas necesarias para manejarse en un entorno de duda.

Gracias a las nuevas tecnologías, y a la gran accesibilidad a la información, hoy disponemos de potentes recursos que ponen a disposición del profesional el mejor conocimiento generado por la ciencia, y sirven en tiempo real el grado de incertidumbre existente para cada situación. Sin embargo, numerosos estudios alertan del deficiente uso que los profesionales hacen de estos contenidos.  Por este motivo, la llamada "Gestión del Conocimiento" debe convertirse en una prioridad para los Servicios de Salud, y poner a disposición de los profesionales el mejor conocimiento disponible debería ser una de las claves del futuro inmediato, y por supuesto, una de las principales vías de garantía de sostenibilidad. Porque luchar contra la variabilidad es luchar contra la ineficiencia. 

En Andalucía, la Biblioteca Virtual del SSPA, accesible tanto desde la consulta como desde casa, ha supuesto un gran paso. Ahora nos toca entrenar a los profesionales en su uso y fomentarlo. Para mí, GuiaSalud y la Biblioteca Cochrane deberían constituir el paquete mínimo y básico de recursos consultados a diario.


Por último, nos queda mejorar la disponibilidad de la evidencia a los profesionales, filtrar, depurar, evaluar críticamente, y proponer estándares, y ahí, las Unidades de Gestión del Conocimiento han de cobrar fuerza en todos los centros sanitarios, por seguridad para los pacientes en primer lugar, y como llave de la tan traída y llevada sostenibilidad de nuestro sistema. 


Y si hablamos en clave de sostenibilidad, los gestores no estamos exentos de variabilidad, ni muchísimo menos. Estamos más que nunca obligados a adoptar buenas prácticas y homogeneizar nuestra vertiente estratégica. Es una exigencia evaluar cada uno de los proyectos, programas y estrategias que ponemos en marcha, cuestionando desde el mejor conocimiento disponible su coste-efectividad. Quizás esto nos daría algunas claves para mejorar la eficiencia de nuestro sistema sanitario, que a pesar de todo, y no se nos olvide, no es ni con mucho de los más costosos en términos de relación con el PIB. 




NOTA: La primera imagen del post corresponde a una diapositiva del "maestro" José Miguel Morales Asencio (profesor de la EASP).